出生年月

政治面貌

技术职称

现任职务

学历、学位

毕业院校

电 话

电子邮箱

身份证号

现所在单位及地详细地址

现从事的主要行业领域

申请指导的学位点（或培育点）名称

如:新闻与传播

申请理由

介绍个人行业经历、取得主要成就等

申请人承诺：

本人对以上所填内容真实性负责，如有任何不实，愿承担一切后果。

签 名 ：               年  月   日

学位点所在学院学位评定委员会认定意见：

负责人签名：

单位（盖章）：

                  年   月   日